2025年7月2日，省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》（鄂醫(yī)保辦〔2025〕35號），現(xiàn)就有關(guān)情況解讀如下：
一、出臺背景
根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號）和《關(guān)于執(zhí)行按病組和病種分值付費2.0版分組方案 推動支付方式改革提質(zhì)增效的通知》（鄂醫(yī)保辦〔2024〕30號）等政策文件要求，為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，進一步規(guī)范我省按病種付費工作，省醫(yī)保局起草了《湖北省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，在充分調(diào)查研究并征求各方意見建議后，省醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》。
二、適用范圍
適用于納入按病種付費管理的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
三、主要內(nèi)容
（一）總則。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費（DRG）和病種分值付費（DIP）兩種形式。經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保行政部門制定的支付政策以及支付機制等規(guī)定，開展按病種付費經(jīng)辦管理。
（二）協(xié)議管理。將按病種付費納入?yún)f(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
（三）數(shù)據(jù)治理。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，完善支付方式改革相關(guān)功能。按病種付費應(yīng)嚴格遵守貫標要求和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，建立采集數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機制，做好數(shù)據(jù)安全維護工作。
（四）預(yù)算管理。按病種付費實行區(qū)域總額預(yù)算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算。
（五）核心要素管理。明確分組方案制定和修訂原則，權(quán)重、費率、支付標準、基礎(chǔ)病組的定義、計算方法及基本要求。應(yīng)用全省統(tǒng)一的分組方案或病種庫，依據(jù)本地歷史數(shù)據(jù)科學(xué)測算，確定核心要素。
（六）審核結(jié)算。推進智能審核全覆蓋，完善隨機抽查檢查機制，建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度，經(jīng)辦機構(gòu)與開展按病種付費的定點醫(yī)療機構(gòu)進行月度預(yù)結(jié)算。
（七）特例單議。符合條件的特例單議病例由定點醫(yī)療機構(gòu)自主申報。由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門采取線上或線下的方式，定期開展特例單議評審。
（八）年度清算。根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算、核心要素、特例單議等結(jié)果，結(jié)合協(xié)議考核、考核評價，開展年度清算。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付清算資金，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照財務(wù)會計制度等規(guī)定及時進行賬務(wù)處理。
（九）稽核檢查。經(jīng)辦機構(gòu)建立與按病種付費相適配的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管制度，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進行監(jiān)測分析，并鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督。
（十）結(jié)余留用。原則上統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。結(jié)合地方實際，科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法。
（十一）考核評價。開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續(xù)運行?？己私Y(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。
（十二）數(shù)據(jù)應(yīng)用。建立數(shù)據(jù)工作組，通過月告知、季公布、年通報等方式向定點醫(yī)療機構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果、對數(shù)據(jù)分析和公開內(nèi)容如實做好宣傳解釋，引導(dǎo)合理預(yù)期。
（十三）意見收集與反饋。各統(tǒng)籌區(qū)建立面向定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C制，為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。
（十四）協(xié)商談判。各統(tǒng)籌區(qū)要建立關(guān)于預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制，建立支付方式改革專家組。
（十五）爭議處理。遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則，開展按病種付費爭議處理。
（十六）附則。本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，已有規(guī)定與本規(guī)定不一致，按本規(guī)定執(zhí)行。
四、實施時間
自發(fā)布之日（2025年7月2日）起實施。
位置：