云南省醫(yī)療保障局關(guān)于公開發(fā)布在用智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告

為進(jìn)一步提升全省醫(yī)療保障基金智能化監(jiān)管水平，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員精準(zhǔn)掌握醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，有效推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，現(xiàn)面向社會(huì)公開發(fā)布我省第一批醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”）。

本次公開的規(guī)則知識(shí)點(diǎn)主要包括藥品兒童專用、藥品限兒童使用、藥品限工傷保險(xiǎn)、藥品限生育保險(xiǎn)、藥品限適應(yīng)癥、藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、藥品限支付療程、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超限定報(bào)銷總額、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ?、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目禁忌癥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（次）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院天數(shù)算入不算出）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院小時(shí)）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限就醫(yī)方式、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限科室使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（單次）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（日）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（時(shí)）、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用、診斷與患者性別不符、中藥飲片單方使用不予支付、檢驗(yàn)檢查占比統(tǒng)計(jì)、手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)等共24類規(guī)則，適用于全省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店。

詳見如下：
各級(jí)醫(yī)保部門要督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入并應(yīng)用智能審核事前提醒功能，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則嵌入院內(nèi)HIS系統(tǒng)或藥店結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

省醫(yī)保局建立了智能審核“兩庫(kù)”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)“兩庫(kù)”執(zhí)行中的問題和意見建議可反饋至郵箱：ynybjjjg@163.com。

附件：
1、藥品兒童專用.xlsx
2、藥品限兒童使用.xlsx
3、藥品限工傷保險(xiǎn).xlsx
4、藥品限生育保險(xiǎn).xlsx
5、藥品限適應(yīng)癥.xlsx
6、藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別.xlsx
7、藥品限支付療程.xlsx
8、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超限定報(bào)銷總額.xlsx
9、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ?xlsx
10、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目禁忌癥.xlsx
11、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用.xlsx
12、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（次）.xlsx
13、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院天數(shù)算入不算出）.xlsx
14、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院小時(shí)）.xlsx
15、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限就醫(yī)方式.xlsx
16、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限科室使用.xlsx
17、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（單次）.xlsx
18、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（日）.xlsx
19、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（時(shí)）.xlsx
20、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用.xlsx
21、診斷與患者性別不符.xlsx
22、中藥飲片單方使用不予支付.xlsx
23、檢驗(yàn)檢查占比統(tǒng)計(jì).xlsx
24、手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi).xlsx

云南省醫(yī)療保障局
2025年8月1日

附件：
1、藥品兒童專用.xlsx2、藥品限兒童使用.xlsx3、藥品限工傷保險(xiǎn).xlsx4、藥品限生育保險(xiǎn).xlsx5、藥品限適應(yīng)癥.xlsx6、藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別.xlsx7、藥品限支付療程.xlsx8、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超限定報(bào)銷總額.xlsx9、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ?xlsx10、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目禁忌癥.xlsx11、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用.xlsx12、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（次）.xlsx13、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院天數(shù)算入不算出）.xlsx14、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次（住院小時(shí)）.xlsx15、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限就醫(yī)方式.xlsx16、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限科室使用.xlsx17、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（單次）.xlsx18、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（日）.xlsx19、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（時(shí)）.xlsx20、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用.xlsx21、診斷與患者性別不符.xlsx22、中藥飲片單方使用不予支付.xlsx23、檢驗(yàn)檢查占比統(tǒng)計(jì).xlsx24、手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi).xlsx