各市醫(yī)療保障局：
為進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好推動破解地方醫(yī)療資源與實際需求錯配、醫(yī)療機構(gòu)盲目擴張等難點堵點問題，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，保障參保群眾合法權(quán)益，按照《國家醫(yī)保局關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號，以下簡稱 14號文件）要求，現(xiàn)就做好我省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級管理工作（以下簡稱醫(yī)保結(jié)算分級管理），通知如下：
一、納入我省醫(yī)保結(jié)算分級管理的機構(gòu)范圍
1.提供門診醫(yī)療服務(wù)的一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)；
2.定點零售藥店。
二、劃分醫(yī)保結(jié)算分級管理的類型
按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)類型分成I、II、III三級。
1.I級定點醫(yī)藥機構(gòu)：可開展醫(yī)保個人賬戶結(jié)算服務(wù)。
2.Ⅱ級定點醫(yī)藥機構(gòu)：可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)。
3.IⅡ級定點醫(yī)藥機構(gòu)：可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥、“雙通道”高值藥品等結(jié)算服務(wù)。
三、明確醫(yī)保結(jié)算分級管理的標(biāo)準(zhǔn)
（一）I級定點醫(yī)藥機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：
1.符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《關(guān)于明確醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理部分問題的指導(dǎo)意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）中規(guī)定的醫(yī)保定點基本條件；
2.按照醫(yī)保協(xié)議要求，積極配合醫(yī)保部門推進各項醫(yī)保改革任務(wù)，配合開展醫(yī)保費用審核等工作；
3.按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”；
4.能夠采取多種方式確認購藥患者身份，確保實名購藥；
5.開展檢查檢驗服務(wù)的，要確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，并嚴(yán)格遵守相應(yīng)規(guī)定要求；
6.符合藥品監(jiān)督管理部門對在崗執(zhí)業(yè)藥師等的規(guī)定。
（二）Ⅱ級定點醫(yī)藥機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：
I級定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個月以上可申請Ⅱ級結(jié)算服務(wù)。Ⅱ級定點醫(yī)藥機構(gòu)在滿足I級定點醫(yī)藥機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)上，還需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.完成醫(yī)保協(xié)議要求的信息化改造，并開通智能監(jiān)管事前提醒功能；
2.結(jié)算窗口設(shè)置24小時視頻監(jiān)控設(shè)備，保留不少于6個月的視頻監(jiān)控資料；
3.近6個月內(nèi)未出現(xiàn)違反醫(yī)保協(xié)議約定且造成醫(yī)?；饟p失的情形；
4.近6個月內(nèi)未受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費用有關(guān)的行政處罰或因欺詐騙保涉嫌違法犯罪被移送司法機關(guān)的情形；
5.符合各市確定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍。
（三）IⅡ級定點醫(yī)藥機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：
II級定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個月以上可申請III級結(jié)算服務(wù)。III級定點醫(yī)藥機構(gòu)在滿足II級定點醫(yī)藥機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)上，還需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.近12個月內(nèi)未出現(xiàn)違反醫(yī)保協(xié)議約定且造成醫(yī)?；饟p失的情形；
2.近12個月內(nèi)未受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費用有關(guān)的行政處罰或因欺詐騙保涉嫌違法犯罪被移送司法機關(guān)的情形；
3.能夠建立并保存高值藥品等購藥患者檔案信息，包括但不限于個人身份信息、居住地址、聯(lián)系方式、藥品處方信息、購藥及配藥記錄、高值藥品認定情況等資料，做到隨時可查，全程可追溯；
4.開通高值藥品結(jié)算服務(wù)的定點零售藥店，須能夠持續(xù)供應(yīng)（包括即時購藥和預(yù)約購藥）我省高值藥品且達到全部高值藥品品種的20%以上，并具有相對獨立的高值藥品銷售區(qū)域且面積不少于10平方米；
5.符合各市確定的門診慢特病、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥、“雙通道”高值藥品等一項或多項定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍。
各市可結(jié)合實際，確定本地區(qū)II、III級定點醫(yī)藥機構(gòu)的范圍和其他標(biāo)準(zhǔn)。
四、實施有進有出的動態(tài)管理
（一）新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)原則上從I級開始起步，設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期，政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時輔導(dǎo)、糾正，并增加政策輔導(dǎo)頻次。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。對新增定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以及列入各級政府民生工程項目的醫(yī)療機構(gòu)，晉級時可不受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)時間限定。
（二）現(xiàn)有的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)評估符合醫(yī)保結(jié)算分級管理標(biāo)準(zhǔn)，按照平移原則確定醫(yī)保結(jié)算分級。
定點醫(yī)藥機構(gòu)有以下情形之一的，各市應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保結(jié)算分級，給予降級或不予晉級處理，直至解除醫(yī)保協(xié)議。
1.不能持續(xù)滿足現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算分級標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達限期整改通知后，未按要求整改或整改不到位的，予以降級處理，降至能夠滿足相應(yīng)條件的級別直至解除醫(yī)保協(xié)議；
2.年度內(nèi)因違法、違規(guī)、違約被醫(yī)保部門約談法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人達3次的；暫停醫(yī)保費用結(jié)算或撥付達3次的；被給予不予支付或追回已支付醫(yī)保費用處理達2次的；被中止醫(yī)保協(xié)議達1次的，Ⅱ級、III級定點醫(yī)藥機構(gòu)降至I級，I級定點醫(yī)藥機構(gòu)不晉級；
年度內(nèi)因違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號），受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費用有關(guān)的行政處罰達1次的；被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)達1次的，Ⅱ級、III級定點醫(yī)藥機構(gòu)降至I級，I級定點醫(yī)藥機構(gòu)不晉級；
3.符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定及醫(yī)保協(xié)議約定等解除醫(yī)保協(xié)議情形，予以解除醫(yī)保協(xié)議。
（三）協(xié)議期內(nèi)，降級或不予晉級的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照降級后或當(dāng)前的服務(wù)滿1年，可再次申請評估晉級。原則上，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自受理定點醫(yī)藥機構(gòu)申請后，在1個月內(nèi)完成評估確定，特殊情況可再延長30天。
五、工作要求
（一）穩(wěn)妥有序開展分級管理工作。各市要開展全面摸底，掌握定點醫(yī)藥機構(gòu)底數(shù)，并將梳理情況填報至附表（附件1）中，于2025年10月15日前報送省局。各市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照醫(yī)保結(jié)算分級管理標(biāo)準(zhǔn)，有序組織并及時評估確定轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算分級，首次分級工作要在2025年年底前全部完成。
（二）全面規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。各市要按照14號文件要求，認真履行屬地責(zé)任，強化定點管理。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者本年出現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警的地區(qū)，在醫(yī)保基金風(fēng)險等情況改善前，原則上定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量只減不增。現(xiàn)有普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)已基本滿足參保群眾需求的，各市可根據(jù)全市普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)總量及分布情況開展分級管理工作。
（三）加強政策宣傳解讀。各市要廣泛宣傳，做好政策解讀，特別對新納入的定點醫(yī)藥機構(gòu)要加大醫(yī)保政策輔導(dǎo)力度，加強政策培訓(xùn)和警示教育，做好主動服務(wù)。各市要定期通過官網(wǎng)、醫(yī)保公眾號等平臺公布定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級等事項，主動接受社會監(jiān)督。省局將建立工作調(diào)度機制，各市要在每季度第一周周四前將上一季度工作情況通過電子郵件（附件2）報送省局，節(jié)假日報送時間順延。
各市要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，盡快啟動分級管理，確保工作任務(wù)落實落細。在實施中遇有重大問題，請及時向省醫(yī)保局報告。與此前政策不一致的，執(zhí)行本通知要求。如遇國家政策調(diào)整，按新規(guī)定執(zhí)行。
電子郵箱：lnyyfwc@163.com
附件：
1.各市定點醫(yī)藥機構(gòu)底數(shù)情況表
2.各市工作情況季報表?
遼寧省醫(yī)療保障局
2025年9月8日
附件：
1.各市定點醫(yī)藥機構(gòu)底數(shù)情況表2.各市工作情況季報表?
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