《關(guān)于推進遼寧省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級管理工作的通知》政策解讀

為加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩猛苿悠平獾胤结t(yī)療資源與實際需求錯配、醫(yī)療機構(gòu)盲目擴張等難點堵點問題，遼寧省醫(yī)療保障局于近期印發(fā)了《關(guān)于推進遼寧省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級管理工作的通知》（遼醫(yī)保規(guī)〔2025〕5號，以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)將相關(guān)政策內(nèi)容解讀如下：

一、出臺背景

《國家醫(yī)保局關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號）要求：各地醫(yī)保部門要高度重視定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作，切實加強領(lǐng)導、落實責任，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務(wù)合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點管理新格局。為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，按照定點管理相關(guān)工作要求，制定了本《通知》。

二、適用范圍

《通知》的適用范圍為提供門診醫(yī)療服務(wù)的一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。不包括二級、三級醫(yī)療機構(gòu)。

三、分級類型

將定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)類型劃分為I、II、III三級。I級定點醫(yī)藥機構(gòu)可開展個人賬戶結(jié)算服務(wù)；II級定點醫(yī)藥機構(gòu)可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)；III級定點醫(yī)藥機構(gòu)可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥、“雙通道”高值藥品等結(jié)算服務(wù)。按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)類型，明確了相應的分級管理標準。

四、動態(tài)管理

實施有進有出的動態(tài)管理。新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)原則上從I級起步，設(shè)置6個月政策輔導期。已納入定點的，經(jīng)評估符合醫(yī)保結(jié)算分級管理標準，按照平移原則確定醫(yī)保結(jié)算分級。在降級管理上，明確了降級和不予晉級的具體情形、處理方式，并明確了再次申請評估晉級需要的條件。

五、工作要求

穩(wěn)妥有序開展分級管理工作，要全面摸底，掌握底數(shù)，有序組織并及時評估，首次分級工作要在2025年年底前全部完成。全面規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，認真履行屬地責任。廣泛宣傳，做好政策解讀，省局將建立調(diào)度機制，每季度調(diào)度工作落實情況。